Acné

El acné es una enfermedad de la piel frecuente en la pubertad y la adolescencia. Consiste en una inflamación crónica de los folículos pilosebáceos. Afecta principalmente a la cara y parte superior del tronco. Es más frecuente en mujeres. Su evolución suele ser benigna, mejorando de forma espontánea y resolviéndose en unos meses o años. Se estima que hasta el 85% de la población se ve afectada por el acné en algún momento de su vida y hasta en un 30% de los casos los pacientes con acné requieren tratamiento médico.

¿Por qué se produce el acné?
El acné tiene un origen multifactorial. Intervienen múltiples causas asociadas entre sí que originan un desequilibrio en la formación del sebo o capa grasa de la piel así como en la queratinización de los orificios de salida de los folículos pilosos.
Hay tres factores principales implicados en la patogénesis del acné:
a. Exceso de producción de sebo y obstrucción del folículo piloso.
b. Sobrecrecimiento de Propionibacterium acnés.
c. Disregulación hormonal.
La lesión inicial, el microcomedón, se produce por la obstrucción del folículo piloso consecuente a un exceso de producción de sebo en las glándulas sebáceas y por la formación de tapones de células descamadas y queratina en el conducto del folículo. Se inicia generalmente por un estímulo hormonal (predominio androgénico tanto en varones como en mujeres) de ahí que su inicio sea frecuentemente en la pubertad y la adolescencia. En este ambiente prolifera el P. acnés que da lugar a la inflamación de estas estructuras cutáneas. El mantenimiento de este ambiente proinflamatorio de forma crónica en la piel da lugar a la aparición del resto de lesiones características del acné (lesiones inflamatorias).
Existen otros factores que pueden variar el curso de la enfermedad agravándola o aumentando su frecuencia: predisposición genética, raza (más frecuente en piel negra), menstruación y embarazo, alimentos (predisposición individual a distintos alimentos), estrés, uso de cosméticos grasos, toma de medicación (corticoides, antibióticos, antidepresivos, derivados de vitamina B y D, litio, etc.).

¿Qué tipo de lesiones aparecen en la piel?
Hay dos tipos fundamentales de lesiones: no inflamatorias e inflamatorias. Éstas a su vez se clasifican en distintos tipos según sus características:
a. Lesiones NO inflamatorias:
• Comedones cerrados (microquistes). Pequeñas pápulas o lesiones sobreelevadas múltiples blanquecinas o del color de la piel no dolorosas en frente y región centro facial.
• Comedones abiertos (puntos negros). Dilatación del folículo sebáceo con superficie central de color oscuro (tapón de queratina).
b. Lesiones inflamatorias:
• Superficiales:
i. Pápulas. Lesiones sobreelevadas dolorosas, eritematosas e induradas.
ii. Pústulas: Lesiones de borde eritematoso y zona central sobreelevada y con contenido blanquecino.
• Profundas:
iii. Nódulos. Lesiones sobreelevadas de consistencia firme.
iv. Quistes. Lesiones sobreelevadas de consstencia blanda y contenido líquido.
v. Máculas.
Asociadas a las formas más intensas del acné pueden aparecer además lesiones residuales (hiperpigmentación y cicatrices).
Según el tipo de lesiones que aparecen y la intensidad de las mismas se pueden establecer diferentes estadíos de enfermedad y de gravedad:
a. Acné comedoniano.
b. Acné pápulo-pustuloso.
Leve, moderado o grave.
c. Acné nódulo-quístico.
Leve, moderado o grave.
Hay formas especiales de acné, generalmente con causa conocida, que suelen dar lugar a formas variables de presentación clínica y de intensidad: acné infantil, acné medicamentoso, acné endocrino, acné por sustancias tópicas, acné mecánico, etc.).

¿Quién y cómo se diagnostica?
El diagnóstico del acné es clínico. Generalmente no es necesario realizar pruebas complementarias. Consiste en la visualización de las lesiones cutáneas características (no inflamatorias e inflamatorias). El diagnóstico lo realiza habitualmente el pediatra o el médico de atención primaria. Es importante realizar una buena historia clínica para conocer posibles causas de acné inducido (fármacos, cosméticos, etc), así como para conocer los hábitos de higiene y régimen de vida que puedan condicionar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Sólo en casos de duda diagnóstica o de tratarse de un acné en estadíos graves de la enfermedad es necesario realizar pruebas complementarias (analítica de sangre, cultivo de secreción de las lesiones, etc) o realizar una derivación al dermatólogo.

¿Qué tratamientos y recomendaciones seguir?
Es importante explicar correctamente al paciente y sus familias los aspectos más relevantes de la enfermedad así como la evolución subaguda o crónica de la misma (meses o años de duración) para concienciar adecuadamente al paciente y conseguir una buena adherencia al tratamiento que permita un correcto control de la enfermedad.
Las posibilidades terapéuticas son diversas dependiendo de la intensidad del acné, de los factores patogénicos predominantes y de la edad del paciente.
Los objetivos principales del tratamiento son:
• Conseguir un adecuado control de la enfermedad evitando la progresión de la misma. Es complicado conseguir que desaparezcan todas las lesiones pero es posible disminuir de forma considerable su número e intensidad.
• Evitar la aparición de complicaciones o lesiones residuales.
El tratamiento ha de ser individualizado y escalonado pero siempre ha de basarse en una correcta higiene y cuidado de la piel, para ello se han de evitar cremas cosméticas o maquillajes a base de aceites, evitar lavarse la cara en exceso, utilizar una crema hidratante no comedogénica, mantener el pelo limpio y fuera de la cara, realizar una dieta saludable evitando el consumo excesivo de grasas y realizar una ingesta adecuada de agua. Se recomienda utilizar diariamente un jabón suave o un gel exfoliante por la noche realizando un masaje suave de la piel insistiendo en las zonas más afectadas. Tras la limpieza se aplicará una pequeña cantidad de crema hidratante no comedogénica o especial para pieles acneicas para mantener la piel con el mejor estado de hidratación y cuidado posibles.
En el caso de que con estas indicaciones las lesiones persistan o empeoren, se utilizarán distintos tratamientos pautados por el pediatra o el médico de familia:
• Tratamientos tópicos
Son el primer escalón de tratamiento. Hay distintos tipos y se suelen utilizar de forma combinada en el mismo compuesto para potenciar el efecto y facilitar su aplicación. Requieren un periodo largo de uso para empezar a ver los efectos terapéuticos (entre 4 y 8 semanas). Los más utilizados son el peróxido de benzoilo, el ácido azelaico, los retinoides tópicos y los antibióticos tópicos. Son de utilización diaria (una vez al dia) y se aplican generalmente por la noche. Casi todos ellos producen inicialmente una irritación y/o sequedad de la piel que suele ser leve y transitoria mejorando tras 7-10 días de utilización. En el caso de que aparezca esta irritación cutánea y sea muy molesta se puede recomendar la utilización de los mismos cada 48 horas hasta inducir tolerancia que permita el uso diario de los mismos. Es importante realizar una buena higiene facial a la mañana siguiente de su aplicación para retirar los restos del producto que queden porque muchos de ellos son fotosensibles y pueden provocar irritación de la piel al exponerse ésta al sol.
• Tratamientos sistémicos
Son el segundo escalón. Se utilizan cuando los tratamientos tópicos no consiguen controlar la enfermedad y generalmente en asociación con ellos. Su indicación y prescripción lo realiza habitualmente el dermatólogo y algunos de ellos requieren seguimiento y controles clínicos o analíticos por posibles efectos secundarios importantes. Los más utilizados son los antibióticos orales, los retinoides orales y los anticonceptivos orales. Los tratamientos sistémicos suelen precisar tiempos de administración prolongados (semanas o meses) por lo que es importante realizar una valoración previa al inicio del tratamiento para valorar posibles efectos adversos o complicaciones que puedan aparecer asociados a su prescripción.
Existen otras terapias que en ocasiones pueden asociarse a los tratamientos tópicos o sistémicos para potenciar o complementar su efecto: fototerapia, láser, crioterapia, terapia fotodinámica, zinc, etc.

¿Cuál es el papel del pediatra y el médico de Atención Primaria?
La mayoría de los pacientes con acné pueden ser manejados desde Atención Primaria con buenos resultados. Es importante abordar de forma individualizada cada paciente y elaborar un plan de actuación escalonado haciendo consciente al paciente y sus familias de la importancia de ser constante en los cuidados de la piel y el mantenimiento de los tratamientos.Inicialmente el seguimiento ha de ser más estrecho realizando revisiones periódicas cada 7-14 días para valorar la eficacia del tratamiento pautado y establecer la duración del mismo. En dichas visitas además hay que valorar posibles efectos adversos o complicaciones de los tratamientos pautados, así como las posibles resistencias terapéuticas y las recaídas de la enfermedad.
Transcurridas 6-8 semanas desde el inicio del tratamiento, si este es eficaz y no hay efectos adversos, se mantendrán los tratamientos tópicos y/o sistémicos durante unos 4-6 meses. Posteriormente suele haber un periodo “libre de enfermedad” en el que la piel se mantiene sin lesiones y que tiene una duración variable (6-12 meses). Tras este periodo es frecuente que puedan volver a aparecer de nuevo las lesiones del acné. Hay que estar pendientes de esta reaparición de las lesiones para realizar un comienzo precoz de los distintos tratamientos que permitan un adecuado control de la enfermedad y evitar el mayor número de complicaciones posible (cicatrices).
Es importante también al comienzo del tratamiento evaluar de forma precisa y estrecha al paciente para detectar formas clínicas del acné que precisen derivación al dermatólogo (formas graves, aparición de cicatrices, ineficacia de los tratamientos tópicos, etc.).
Dentro del abordaje terapéutico del acné es importante incluir una valoración emocional o psicológica del paciente para detectar alteraciones del ánimo o de la imagen corporal asociadas. Su abordaje adecuado permitirá una mejor implicación del paciente en su tratamiento así como un aumento de su bienestar físico y emocional mejorando la calidad de vida del paciente. En este aspecto el profesional más adecuado es el pediatra o el médico de atención primaria que es el que mejor conoce al paciente y el que antes puede detectar alteraciones en este ámbito.